魏磊神色依旧凝重，拿起王倩的乳腺mri报告和刚出来的粗针穿刺活检快速病理报告（初步结果）。
由于这是陆离要的加急件，因此影像科那边也不敢耽误，当即就给出诊断结果。
到了这会，这些片子就摆在桌子上，还隐隐发烫呢。
看了一圈后，他这才对众人说道，
“王倩，28岁，产后4个月哺乳期。
左侧乳腺外上象限肿块，临床触诊质硬如石，边界不清，活动度差，有皮肤粘连。
mri显示：肿块约3.5 x 2.8 cm，形态不规则，边缘毛刺状，明显强化，高度提示恶性。
同侧腋窝可见数枚短径大于1cm的肿大淋巴结，强化明显，高度可疑转移。
粗针穿刺活检初步病理报告：浸润性导管癌，组织学分级iii级（高级别），er（雌激素受体）、pr（孕激素受体）阴性，her-2状态待最终fish检测（荧光原位杂交）。
初步判断是恶性程度高的三阴性乳腺癌（如果her-2也是阴性）。但患者保乳意愿极其强烈，孩子才四个月大。”
说到这里，
他顿了顿，语气带着外科医生的冷静和一丝无奈。
“从专业角度讲，保乳手术（bcs）风险极高。
肿块大（大于3cm），位置深且靠近乳头乳晕复合体，边界不清，皮肤有粘连，腋窝淋巴结转移概率大。
保乳后局部复发风险远超可接受范围。而且，三阴性乳腺癌本身侵袭性强，复发转移风险高。
我强烈建议行改良根治术（乳房全切+腋窝淋巴结清扫），术后根据最终病理和分子分型制定化疗方案。
这是最安全、最能降低复发风险的选择。”
见状管床的林医生也点点头，继续补充道，
“病人和家属情绪非常激动，尤其是患者本人，几乎是以泪洗面，反复强调不能没有乳房，要给孩子喂奶。”
趁着众人开会的间隙，王倩已经住进病房，林医生跟病人及家属已经有过一轮谈话，只不过不理想就是了。
医生的角度和建议再明显不过，一切都是为了延长患者的生命周期，提高患者的生存质量。
如果达不到这个目标的话，那不但病人要受折磨，医疗资源本身也会极大浪费。
这显然是医院方面不愿意看到。
片刻之后，放疗科谢娜开口了，声音清晰：
“魏医生说的复发风险是客观存在的。?0?4?7^0-w·h′l/y..~c!o-m¨但患者如此年轻，哺乳期，保乳意愿是核心诉求。
强行全切，对患者心理和生活质量的打击可能是毁灭性的。
我建议，在明确her-2状态后，如果条件允许，可以考虑新辅助化疗（nac）。”
“新辅助化疗？”魏磊看向她。
“对，”谢娜点头，指着平板上的示意图，
“在手术前先进行化疗。目标有两个：一是缩小原发肿瘤，降低分期。
如果化疗效果好，肿瘤明显退缩，甚至达到病理完全缓解（pcr），那么原本不能保乳的，可能就具备了保乳的条件。
二是杀灭可能存在的微转移灶，改善长期预后。
尤其对于三阴性乳腺癌，新辅助化疗是标准治疗路径之一，而且有相当一部分患者能达到pcr，预后良好。
这样，既给了患者保留乳房的机会，又尽可能保证了治疗效果。”
“但是哺乳期！”
魏磊哭笑不得，从专业上来说是对的，但是综合考虑根本行不通。
看来读书还是不能读太多，有时候自己都不知道怎么回事，莫名其妙就钻了牛角尖。
他看着女同事，叹息一声后强调，“化疗药物会通过乳汁分泌，对婴儿有明确的毒性和致畸风险！
必须立刻停止哺乳！这对一个刚生完孩子四个月的妈妈来说，同样是巨大的打击。”
“这是无法避免的。”
谢娜语气平和但坚定，仿佛对自己的方案很有信心，
“治病是首要的。必须立即回奶，停止哺乳。我们可以提供药物回奶方案。
同时，新辅助化疗期间，需要严密监测肿瘤对治疗的反应。
每两个周期化疗后复查乳腺mri和腋窝淋巴结超声，评估肿瘤退缩情况。
如果化疗效果显著，肿瘤明显缩小，与周围组织界限变清，皮肤粘连征象消失，那么保乳手术的可行性和安全性将大大提高。
如果效果不佳，肿瘤退缩不理想，那么根治性手术仍然是必须的选择。”
两人你一句我一句，会议室里声音不断，陆离没开口，还在思考。
但是周峰看不下去，也加入其中，补充说道：“新辅助化疗方案的选择取决于最终的分子分型。如果是三阴性，通常选择含蒽环类和紫杉类的密集方案。her-2阳性则需加入靶向药物。
化疗期间，内科会严密监测不良反应，尤其是骨髓抑制、心脏毒性等，确保治疗安全。”
陆离思考着，这才看向李强主任和管床的林医生。*k^u¨a?i\d,u\b′o?o/k..,c?o¨m+
“谢娜的方案提供了一个可能满足患者核心诉求的途径。虽然风险仍在，但通过新辅助化疗争取降期保乳，是目前在安全性和患者意愿之间能找到的最佳平衡点。
但是目前前提是：1.立即停止哺乳，药物回奶。2.患者及家属充分理解新辅助化疗的目的、风险、以及可能失败仍需全切的可能。3.严格按计划进行化疗和疗效评估。
总之我同意按此方案推进：立即完善her-2 fish检测，明确最终分子分型。
一旦结果出来，周峰团队立刻制定新辅助化疗方案，尽快开始治疗。
谢娜队同步做好放疗评估准备（保乳术后需常规放疗）。
魏磊团队做好化疗后手术的两手准备（保乳或根治术）。”
听到陆离这么说，其他人也都顿了顿，没什么意见。
想来想去，这大概是综合患者意愿和实际情况最好的安排了。
李强也点点头，“这一个说完了，暂且就这么定吧，王倩：新辅助化疗争取降期保乳。
周峰牵头化疗，谢娜准备放疗评估，魏磊准备手术预案。务必与患者及家属深入沟通，签署知情同意。下一位，王建国。”
王建国的情况比较特殊，他被周峰收进去的，这会才刚脱离危险期，属于救治价值不高的类型。
见陆离问起，周峰扶了扶眼镜，这才缓缓说道，
“王建国，52岁，晚期胃癌（胃窦部，低分化腺癌，印戒细胞癌为主）确诊半年，一线化疗（奥沙利铂+卡培他滨）后进展，此次急性胃流出道梗阻入院。
刚在门诊陆主任紧急处理：放置鼻胃管胃肠减压成功，引流出大量潴留液（约1500ml），同时紧急输注了4单位红细胞悬液，血色素回升至8.5g/dl，血压稳定，呕吐停止，腹痛腹胀明显缓解。目前生命体征平稳，已收入我科病房。”
紧接着，他调出急诊胃镜的图片，继续说道：“梗阻部位明确在幽门或十二指肠球部，考虑肿瘤浸润压迫所致。
鼻胃管减压是暂时的救命措施，解决不了根本问题。患者极度营养不良，kps评分（体能状态）仅40分。
当务之急是解决梗阻，恢复经口进食，改善营养状态，才谈得上后续抗肿瘤治疗。”
“外科手术？”魏磊问，“胃空肠吻合术（bypass）？”
周峰摇头一笑，基本上否了这个提议。
“患者一般情况太差，腹腔广泛转移可能性大（ct提示腹膜、网膜多发结节），开腹手术创伤太大，术后吻合口瘘、感染风险极高，恢复期长，很可能扛不住。我建议内镜下支架置入术。”
“支架？”
“对，”周峰指着图像，
“在梗阻部位放置自膨式金属覆膜支架。创伤小，恢复快。
支架撑开后能迅速开通梗阻的消化道，让食物能通过。
术后最快当天或次日就能尝试流质饮食。
能有效改善营养，提高生活质量，也为后续可能进行的姑息性化疗或靶向治疗创造条件。
当然，支架也有移位、堵塞、再狭窄的风险，但相比手术，是目前最适合他的选择。”
不得不说，周峰作为消化外科的肿瘤医生，对这些问题的处理还是十分合理的。
魏磊当即表示同意：“这种情况，支架是首选。手术风险收益比太低。”
陆离的看也差不多一样，其实西医外科就那么回事，
一句话，修修补补而已。
“同意周峰方案。立刻安排内镜中心，评估支架置入可行性。
如果可行，尽快置入。支架置入后，营养支持团队介入，制定个体化肠内营养方案，尽快改善营养状态。
同时，重新评估肿瘤负荷和分子分型（如si状态等），寻找后续可能的姑息性系统治疗（化疗、靶向或免疫）机会。
目标是控制肿瘤生长，延长生存期，维持生活质量。”
“好。”李强记下，“王建国：内镜下支架置入解除梗阻+营养支持+后续姑息性系统治疗评估。周主任负责。最后，陈芳。”
负责陈芳的张医生立刻汇报，语气沉重。
“陈芳，女，48岁，晚期卵巢高级别浆液性腺癌。
初诊即iv期：影像学显示盆腹腔巨大囊实性肿块（约20cm），大网膜饼状增厚，腹膜、肠系膜、膈肌表面广泛粟粒样种植转移，右侧大量胸腔积液。ca-125 > 6000 u/ml。
腹腔穿刺引流液找到癌细胞。病理明确。患者因腹胀如鼓、呼吸困难（胸水压迫）急诊入院，情绪崩溃，极度恐惧绝望。”
会议室气氛更加凝重，卵巢癌一旦晚期，预后极差。
关键是这女人进来的时候还装作没事人一样，就连陆离都以为得病的是她老公。
但是想想也不可能，男人还能得了卵巢癌？
闻言谢娜叹息一声，这才缓缓分析道，
“广泛转移，手术意义不大。即使做肿瘤细胞减灭术（减瘤术），也很难做到满意减瘤（残留病灶<1cm）。而且患者体能状况堪忧。”
魏磊也点头：“这种情况，通常首选新辅助化疗（nac），待肿瘤缩小、胸腹水控制、一般情况改善后，再评估能否进行间歇性肿瘤细胞减灭术。直接手术创伤太大，效果差。”
两人说了一阵，其他人也都默不作声，这种病情再明显不过，已经没什么好补充的了。
不过对于化疗方式，周峰还是跟众人简单说了一下。
“化疗方案首选含铂（卡铂）联合紫杉醇（泰素）方案。同时，需要处理她的胸腹水。
胸腔积液量大，严重影响呼吸，需立即行胸腔穿刺置管引流，缓解症状，并送检明确性质（已确诊恶性）。
腹腔积液同样需要引流减压，缓解腹胀，并可考虑腹腔内灌注化疗药物（如顺铂），增加局部药物浓度。
基因检测也非常重要，看是否有brca1/2突变或hrd（同源重组缺陷），这关系到后续是否可以使用parp抑制剂维持治疗，这是晚期卵巢癌重要的生存延长手段。”
周峰说到这个份上，谢娜也点点头继续说道，
“如果后续能手术，术后根据残留病灶情况，可能需要补充盆腔及腹腔的辅助放疗。但目前首要任务是控制胸腹水，开始全身化疗。”
就这样，这次联合会诊在众人的讨论声中结束，陆离没怎么说话，所有的治疗方案都由下级医师制定。
不过简单看了看，大多数都很合理。
最后陆离总也做了安排：“陈芳的治疗目标是姑息性，延长生存，改善生活质量。现在方案明确，
首先立即缓解症状：林医生负责，今天下午就安排胸腔穿刺置管引流胸水，腹腔穿刺置管引流腹水（或腹腔热灌注化疗置管）。密切监测生命体征，预防复张性肺水肿。
其次，系统治疗：周峰团队负责，尽快开始新辅助化疗（卡铂+紫杉醇方案）。
化疗前充分水化、预处理，预防过敏反应。
密切监测骨髓抑制、神经毒性、肾毒性等不良反应。
同时做好基因检测：同步送检肿瘤组织和血液，进行brca1/2及hrd检测，为后续parp抑制剂维持治疗做准备。
最后手术评估：魏磊团队关注。完成3-4周期nac后，全面复查评估（影像学、ca-125、体能状态）。
如果肿瘤明显退缩、胸腹水控制、体能改善，达到可手术标准，则行间歇性肿瘤细胞减灭术。
目标争取达到r0（无残留）或r1（镜下残留）。
术后治疗：谢主任团队准备。术后根据残留病灶情况评估辅助放疗的必要性和范围。
术后继续完成剩余疗程化疗（总共6-8周期）。
基因检测结果回报后，若符合指征，启动parp抑制剂（如奥拉帕利、尼拉帕利）维持治疗。
至于支持与关怀：护理部加强支持，疼痛管理，营养支持，心理疏导团队介入。患者情绪极度脆弱，需要特别关注心理状态。”
陆离说完后，整个会议室安静下来，李强这才站起身补充道，
“好了散会，各司其职，全力以赴！”